Приступ стенокардии. Важнейшим моментом в лечении стенокардии является купирование болевых приступов. Болевой приступ при стенокардии характеризуется сжимающей болью за грудиной, которая может возникнуть либо после физической нагрузки (стенокардия напряжения) либо в покое (стенокардия покоя). Боль длится в течение нескольких минут и снимается приемом нитроглицерина.

Для снятия приступа показано применение нитроглицерина (по 2—3 капли 1 %-ного спиртового раствора или в таблетках по 0,0005 г). Препарат должен всосаться в слизистую оболочку полости рта, поэтому его следует помещать под язык. Нитроглицерин вызывает расширение сосудов верхней половины тела и коронарных сосудов. В случае эффективности нитроглицерина боли проходят через 2—3 мин. Если через несколько минут после приема препарата боли не исчезли, можно принять его повторно. Больного следует предупредить, что иногда после нитроглицерина возникают чувство распирания в голове и головная боль. Рефлекторное расширение венечных артерий вызывает и валидол, который также всасывается в слизистую оболочку рта и применяется по 3—5 капель или в таблетках.

При сильных затяжных болях можно ввести внутривенно 1 мл 1 %-ного раствора морфина с 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы. Вливание производят медленно. Учитывая, что тяжелый затяжной приступ стенокардии может быть началом инфаркта миокарда, в случаях, когда требуется внутривенное введение наркотических анальгетиков, для предупреждения тромбоза следует вместе с морфином (в том же шприце) ввести внутривенно 5000—10 000 ЕД гепарина.

Болеутоляющий эффект дает внутримышечное введение 2 мл 50 %-ного раствора анальгина. Иногда его применение позволяет уменьшить дозу вводимых наркотических анальгетиков, так как анальгин усиливает их действие. Иногда хороший обезболивающий эффект дает применение горчичников на область сердца. Раздражение кожи при этом вызывает рефлекторное расширение венечных артерий и улучшает кровоснабжение миокарда.

Для того, чтобы добиться стойкого расширения венечных артерий и предупреждения приступов стенокардии, назначают нитриты длительного действия (сустак, применяемый внутрь в таблетках по 2,6 мг и 6,4 мг). Хорошим сосудорасширяющим, в частности коронарорасширяющим, действием обладает папаверин, применяемый внутримышечно по 2 мл 2 %-ного раствора или внутривенно с 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы. Особенно эффективно внутривенное введение папаверина в момент болевого приступа.

Эуфиллин при внутривенном введении (10 мл 2,4 %-ного раствора с 10 мл 40 %-ного раствора глюкозы) также хорошо снимает спазм венечных артерий и тем самым устраняет боль. При этом обычно снижается артериальное давление, в связи с чем эуфиллин показан при сочетании обострения коронарной недостаточности и гипертонической болезни, особенно в момент гипертонического криза с коронарной недостаточностью. При невозможности сделать внутривенную инъекцию эуфиллина его можно ввести внутримышечно (1 мл 24 %-ного раствора с 1—2 мл 2 %-ного раствора новокаина, так как внутримышечные инъекции эуфиллина очень болезненны). Применение эуфиллина внутривенно при низком артериальном давлении противопоказано.

Сердечные неврозы. В дифференциальном диагнозе от стенокардии следует отличать боль при сердечных неврозах. Боли при неврозах почти никогда не имеют четкой приступообразности, не связаны с физической нагрузкой чаще носят ноющий или колющий характер, располагаются в области верхушки сердца. Боли появляются исподволь, длятся часами, иногда сутками, сохраняя монотонный характер и существенно не отражаясь на общем состоянии больного. Нередко обращает внимание необычное разнообразие жалоб больного, чрезмерная красочность описания им болевых ощущений. Эффект нитроглицерина или валидола у этих больных в большинстве случаев неотчетливый. Обычно боли снимаются через 20—30 мин после приема препарата. Хорошие результаты дают препараты валерианы, ландыша, бромиды.

Стенокардию приходится также дифференцировать с болями в груди плеврального происхождения, межреберной невралгией. Следует помнить, что нередко боли типа стенокардии обусловлены заболеваниями органов пищеварения. Подобные боли отмечаются при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулах пищевода, раке кардиального отдела желудка.

Инфаркт миокарда — некроз участка сердечной мышцы, развивающийся в результате нарушения ее кровоснабжения. Непосредственной причиной инфаркта миокарда является сужение венечных артерий или закрытие просвета атеросклеротической бляшкой или тромбом. Основной симптом инфаркта — сильная сжимающая боль за грудиной слева. Боль иррадиирует в левую лопатку, руку, плечо. Повторный многократный прием нитроглицерина при инфаркте не снимает боли, она может длиться часами, а иногда и сутками.

Неотложная помощь в остром периоде инфаркта включает прежде всего снятие болевого приступа. Если предварительный повторный прием нитроглицерина (по 0,0005 г в таблетке или 2—3 капли 1 %-ного спиртового раствора) боль не снял, необходимо ввести промедол (1 мл 2 %-ного раствора), пантопон (1 мл 2 %-ного раствора) или морфин (1 мл 1 %-ного раствора) подкожно вместе с 0,5 мл 0,1 %-ного раствора атропина и 2 мл кордиамина. Если подкожное введение наркотических анальгетиков обезболивающего эффекта не оказало, следует прибегнуть к внутривенному вливанию 1 мл морфина с 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы. Иногда ангинозные боли удается снять только применением наркоза с закисью азота в смеси с кислородом в соотношении 4:1, а после снятия боли 1:1. В последние годы для снятия болевого синдрома и предупреждения шока применяют фентанил по 2 мл 0,005 %-ного раствора внутривенно с 20 мл физиологического раствора. Вместе с фентанилом обычно вводят 2 мл 0,25 %-ного раствора дроперидола; эта комбинация позволяет усилить обезболивающий эффект фентанила и сделать его более продолжительным. Применение фентанила вскоре после введения морфина нежелательно из-за опасности остановки дыхания.

В комплекс неотложных мероприятий в острой стадии инфаркта миокарда входит применение средств против острой сосудистой и сердечной недостаточности и антикоагулянтов прямого действия. При незначительном снижении артериального давления иногда достаточно кордиамина, кофеина, камфоры, введенных подкожно. Значительное падение артериального давления (ниже 90/60 мм рт. ст.), угроза коллапса требуют применения более мощных средств — 1 мл 1 %-ного раствора мезатона или 0,5—1 мл 0,2 %-ного раствора норадреналина подкожно. При сохраняющемся коллапсе эти препараты следует вводить повторно через каждые 1—2 ч. В этих случаях показаны также внутримышечные инъекции стероидных гормонов (30 мг преднизолона или 50 мг гидрокортизона), способствующих нормализации сосудистого тонуса и артериального давления.

Нарушение ритма, особенно приступы тахикардии или мерцание предсердий, требуют применения антиаритмических средств, в частности 5—10 мл 10 %-ного раствора новокаинамида внутривенно или внутримышечно. Внутривенное введение препарата осуществляется медленно, обязательно под контролем аускультации. Сразу же после восстановления ритма введение новокаинамида следует прекратить, так как дальнейшее введение препарата может вызвать блокаду сердца.

Больной острым инфарктом миокарда подлежит обязательной ранней госпитализации в терапевтическое отделение. Только в стационаре может быть проведен весь комплекс современных мероприятий по борьбе с коллапсом, сердечной недостаточностью, предупреждению тромбоэмболических осложнений. При подозрении на острый инфаркт миокарда необходимо вызвать (если есть возможность) специализированную противоинфарктную бригаду скорой помощи. Больного острым инфарктом миокарда транспортируют от места, где возник болевой приступ, до койки в больнице на одних и тех же носилках в своей одежде. Никаких лишних перекладываний и переодеваний не допускается. Больной не подлежит санитарной обработке.

После стабилизации течения острого инфаркта миокарда больные через 5—7 дней переводятся в общетерапевтическое отделение. На протяжении 2—3 недель они находятся на строгом постельном режиме. В первые дни им не разрешается даже поворачиваться в постели. В этот период огромное значение имеют мероприятия по уходу за больным: контроль за состоянием постели, своевременная смена постельного и нательного белья, кормление, уход за кожными покровами, подача судна и мочеприемника, тщательное наблюдение за функциями системы дыхания и кровообращения.